Le vieillissement de la population s’accélère : d’ici 2030, les 70 ans et plus représenteront 18 % de la population. Face à cette transition épidémiologique, l’efficience des parcours de Maladies Cardiovasculaires et Associées (MCVA) est une priorité absolue.

Au-delà de l’enjeu majeur de qualité de vie des patients, l’impact économique est crucial. À titre d’exemple, le différentiel de coût de prise en charge d’un patient diabétique entre le stade 1 et le stade 3 est de 7 200 € dès la première année. Une détection et une coordination précoces à l’échelle du territoire représentent un levier d’efficience massif.

Pour y parvenir, le virage numérique en santé s’appuie sur deux piliers présentés en introduction :

1. La Feuille de route nationale du numérique en santé 2023-2027 : Mettre le numérique au service du temps médical, de la prévention et de l’accès aux soins.
2. Le renforcement de la cybersécurité via le programme CaRE : Un cadre opérationnel indispensable pour sécuriser les systèmes d’information hospitaliers face à la menace cyber et garantir la continuité des soins.
3. La mobilisation collective des acteurs de santé territoriaux au niveau des bassins de vie

La présence de professionnels de santé de ville et du CHPO de Bourgoin-Jallieu (endocrinologues, diététiciennes, IPA, IDE spécialisées), a permis des échanges dynamiques au cours de l’atelier diabète. Des marges de progression importantes ont été mises en lumière lors de ces échanges, afin de faciliter la transmission des informations entre la ville et l’hôpital.

Valorisation du DMP et formation :

Aussi, des sessions de formation au dossier médical partagé et à MesPatients ont été programmées, ainsi que des rappels sur la qualification de l’identité national de santé.

Mieux cibler le cercle de soins à la sortie :

Si 98 % des patients sortent de l’hôpital avec un courrier, les comptes-rendus intégrés au DMP sous 48h à 72h n’arrivent pas systématiquement jusqu’aux infirmiers libéraux. Il a été décidé d’ajouter systématiquement les cabinets infirmiers (via une qualification rigoureuse de l’Identifiant National de Santé – INS) dans les destinataires des documents pour les patients sous insuline suivis par des IPA.

Désengorger l’hôpital :

Mieux orienter les patients de type II vers la médecine de ville en s’appuyant sur des protocoles comme le Bilan de Soins Infirmiers (BSI) hebdomadaire pour les plus de 75 ans (surveillance clinique, pilulier).

Le parcours IC, porté notamment par le Dr Aurore Taylor, fait face à un défi majeur : le repérage trop tardif des décompensations. Les patients attendent souvent le dernier moment avant de recontacter le service de cardiologie, entraînant des hospitalisations qui auraient pu être évitées.

Les constats :

• Besoin de formation sur les services de coordination existants : L’outil MesPatients et les missions d’appui du Dispositif d’Appui à la Coordination (DAC) restent encore trop méconnus des acteurs de l’hôpital et de la ville, malgré leur forte valeur ajoutée pour sécuriser les parcours complexes et éviter les ruptures de soins (notamment pour les patients sans médecin traitant).

Les solutions proposées : 

• Une brique « Prévention et Détection Précoce » : Intégration d’un questionnaire de repérage précoce de l’IC directement dans MonSisra, appuyé par une campagne territoriale de dépistage conjointe (IC et diabète).
• Le réseau territorial en première ligne : Renforcement du lien avec le réseau RESIC et les CPTS pour promouvoir les outils de coordination à domicile, et optimisation de l’affichage des titres de comptes-rendus de cardiologie reçus sur Easily.